CeBeeF-Fahrdienstbestellung

CeBeef Fahrdienst

Persönliche Angaben

Name *
Telefonnummer *
Emailadresse

Typ der Fahrt *

Einfache Fahrt
Hin- und Rückfahrt
Abrechnungsart der Fahrt *

Chipkarte für Spezialfahrzeuge der Stadt Frankfurt (Info: Taxi-Chipkarte kann nicht abgerechnet werden!)
Krankenkasse
Selbstzahler

Hinfahrt

Datum *

. .
Uhrzeit *

:

Abholung

Strasse mit Hausnummer *
Ort *
Weitere Angaben

(z.B. „bitte klingeln bei…“, „warte vor dem Haus…“)

Ziel

Strasse mit Hausnummer *
Ort *
Weitere Angaben

(z.B. „bitte klingeln bei…“, „warte vor dem Haus…“)

Rückfahrt

Datum *

. .
Uhrzeit *

:

Abholung

Strasse mit Hausnummer *
Ort *
Weitere Angaben

(z.B. „bitte klingeln bei…“, „warte vor dem Haus…“)

Ziel

Strasse mit Hausnummer *
Ort *
Weitere Angaben

(z.B. „bitte klingeln bei…“, „warte vor dem Haus…“)

Zusatzinformationen

Treppenstufen sind zu überwinden
Scalamobil notwendig
Rollstuhl wird benötigt
Kindersitz wird benötigt

Sicherheitsabfrage: *

Bitte rechnen Sie 1 + 4: (bitte als Zahl eingeben)
Alle Felder mit einem roten Stern (*) sind auszufüllen!
Wichtig! Beachten Sie, dass Ihr Fahrauftrag erst durch Bestätigung per Email oder Telefon unsererseits verbindlich wird! Sofern Sie eine Emailadresse angegeben haben, erhalten Sie eine Kopie Ihres Fahrauftrags.