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Fragebogen
für an Kunst interessierte Menschen aus Frankfurt am Main

Ich bin an Kunst und künstlerischer Betätigung interessiert:
Schon selbst aktiv
Kästchen
Neugierig, möchte gerne etwas ausprobieren
Kästchen
Eher Passiv (z.B. Museums- oder Ausstellungsbesuch)
Kästchen
Ich habe Freude an:

Mein Interesse gilt vor allem:
Malerei / Stulptur (z.B. Ton, Metall, Holz)
Kästchen
Fotografie / Video / Computer
Kästchen
Musik / Gesang / Tanz
Kästchen
Theater
Kästchen
Schreiben
Kästchen
Ich möchte:
an einem Kurs / Workshop teilnehmen
Kästchen
Andere an Kunst Interessierte kennenlernen
Kästchen
Unterstützung meiner Arbeit durch Ausstellungsmöglichkeiten
Kästchen
Sonstiges:

Ich bin behindert:         Ja    Kästchen         Nein    Kästchen
Ich benötige folgende Unterstützung:
Fahrdienst
Kästchen
Begleitung
Kästchen
Rollstuhlgerechte Räumlichkeiten etc.
Kästchen
Gebärdendolmetscher
Kästchen
Sonstiges:

Bitte entsprechendes Kästchen ankreuzen und nachfolgend Ihren Namen und Anschrift mitteilen.

Name:

Anschrift:

Straße

Wohnort mit PLZ

Telefon:

Fax:

Hiermit erkläre ich mich damit einverstanden, daß meine Daten in der Kartei kunst + behinderung gespeichert werden.

Datum, Unterschrift


Diese Seite bitte ausdrucken und einsenden an:

Regina Stappelton
Kunst + Behinderung e.V.
Insterburger Straße 12
60487 Frankfurt am Main
Tel: (069) 707 78 40
eMail: r.stappelton@cebeef.com